Kofidencial

Rreth efekteve të dyshuara si të padëshiruara

Të dhëna mbi pacientin që pati këtë efekt të padëshiruar :

Ju lutemi jepni detaje mbi barin e dyshuar i cili mund të ketë dhënë këtë efekt anësor

¹Na shkruani të gjitha detajet nëse në të njëjtën kohë me barin e dyshuar keni përdorur dhe ndonjë bar tjetër.

¹Të plotësohet vetëm nëse keni marrë bar tjetër në të njëjtën kohë me barin që dyshoni se ka dhënë efektin e padëshiruar.

Informacion mbi plotësimin e Formularit: Ju lutemi shkruani në rreshtat e mësipërm dhe jepni
sa më shumë informacion që të mundeni. Sigurohuni që i keni plotësuar të gjitha pikat e mësipërme.
Nëse nuk keni hapësirë të mjaftueshme bashkëngjitni fletë të tjera shtesë të po këtij formati.